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透析受診予約
透析治療受診地Area
(透析予約の場合)
日本出発日Schedule
(透析予約の場合)
宿泊予定ホテル名Stay Hotel
(透析予約の場合)
1回目透析希望日Schedule1
(透析予約の場合)
2回目透析希望日Schedule2
(透析予約の場合)
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